Gesetzliche Grundlage der sozialmedizinischen Nachsorge ist §43 Abs. 2 des SGB V:
§ 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 53 und 54 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind
- solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören,
- wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.
(2) Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erbringen oder fördern, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemeinsam und einheitlich das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben zum 1.7.2005 die Rahmenvereinbarung zu Voraussetzungen, Inhalten und zur Qualität sozialmedizinischer Nachsorge veröffentlicht. Zur Zeit werden Verträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Nachsorgeeinrichtungen verhandelt.
Auf dieser Grundlage können Kliniken, Rehaeinrichtungen und niedergelassene Kinderärzte unter bestimmten Voraussetzungen eine Verordnung für sozialmedizinische Nachsorge ausstellen. Mit dieser beantragen die Eltern die Kostenübernahme bei der Krankenkasse des Kindes. Wird die Kostenübernahme abgelehnt, so wird die Nachsorge aus Spendenmitteln finanziert – den Eltern entstehen keinerlei Kosten!
Die Nachsorge arbeitet nach der Methode des Case-Managements. So wird zunächst die individuelle Problemsituation der Familie erfasst und unter Berücksichtigung der familienspezifischen Ressourcen und Bedürfnisse das Hilfsangebot geplant. Gemeinsam mit der Familie wird ein Hilfeplan erstellt und die geplanten Hilfen umgesetzt. Schwerpunkt ist dabei die Koordinierung und Vernetzung der verschiedenen langfristigen Hilfs-, Unterstützungs- und Förderangebote. Abschließend wird überprüft, ob die im Hilfeplan vereinbarten Ziele erreicht wurden, woraufhin die Nachsorge abgeschlossen oder gegebenenfalls ein modifizierter Hilfeplan erstellt wird.